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Online Diagnosis
Por favor primero lea esto cuidadosamente:
Tras completar la forma de diagnostico en linea, usted tendra un consultor DHI dedicado con la suficiente informacion necesaria acerca de usted y su historial de perdida de cabello para formular una terapia de restauracion disenada especificamente para usted. Usted sera contactado via correo electronico o telefono a la brevedad posible por DHI.
Nota: Si usted desea programar u na consulta personal en alguna de nuestras clinicas a nivel mundial por favor llene la Forma de Consulta Personal.


Informacion de Contacto

Nombre
Apellido  
     
 
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Estado
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Direccion
Codigo Postal
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Telefono dia
Telefono tarde
Celular
     
           
Sexo Edad
Profesion
   M     F
 
 
Tipo de Cabello

Color de cabello
Textura de cabello
Tipo de cabello
  Delgado
Medio
Grueso		   Lacio
Ondulado
Chino
Hay en la familia antecedentes de perdida de cabello ?
  Si     No
?A que edad empezo a notar un cambio en la linea del cabello ?
  Menos de 20     21-30     31-40     41-50     Mas de 50
Patron de Calvicie ?
  Clase 1   Class 2   Clase 3   Clase 4   Clase 5   Clase 6
       
   
Las siguientes preguntas son opcionales y estan encaminadas a realizar un seguimiento minucioso de de su diagnostico en linea y asistirle en realizar un informe de diagnostico para su procedimiento de restauracion de cabello.
 
Informacion General

 Me gustaria una sesion informativa acerca de :
  Su Procedimiento minimamente invasivo de restauracion de Cabello DHI
Otras opciones no invasivas para mi restauracion de cabello
      
Me gustaria informacion acerca programacion de una sesion :
      Ahora                         Dentro de 2 Meses
      Dentro de 6 meses    
   
Antecedentes

?Que le gustaria obtener con D.H.I. (Por ejemplo: restaurar la linea frontal del cabello, la parte media, la parte trasera, o quiza el area total de calvicie)?
 
?Ha consultado a un doctor sobre su trasplante de cabello?
  Si    No  
 
?Que tratamiento de trasplante de cabello le fue recomendado ?
 
 
?Se ha sometido a una cirugia de restauracion de cabello ?
  Si    No
  ?Que tipo de procedimiento le fue realizado ?
 
?Ha sido tratado su problema de perdida de cabello con algo de lo siguiente ?
  Rogaine:           No    En el pasado     Ahora
Saw Palmetto:   No    En el pasado     Ahora
Propecia:          No    En el pasado     Ahora
Otro:              No    En el pasado     Ahora

Otro:
 
Para recibir Informacion

Idioma de Preferencia
    Ingles       Griego      Aleman
   
?Como se entero de nosostros ?
 
Tipos de Consulta

DHI ofrece cuatro formatos de consulta diferentes :
  Consulta en vivo a traves de Camara Web ( Instalada en su computadora)
Por Telefono :
      Por favor informenos el mejor dia y hora para contactarlo
     
Por email (Usted necesitara proporcionar a nuestro consultor fotos su area potencial de implante )
Informacion adicional que desee proporcionarnos sera de mucha utilidad
 
 
 
Fotos

 Por favor proporcionenos tres fotografias (maximo 500kb por foto en formato .jpg) para ayudarnos en su diagnostico.
 
Foto 1:
 
Foto 2:
 
Foto 3:

 

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